Que es la malaria
También denominada paludismo, es una de las enfermedades
parasitarias más importantes del ser
humano. Esta enfermedad es causada por
un mosquito denominado Plasmodium y se transmite de un individuo a otro por
medio de la picadura del mosquito hembra. Hay 200 o 300 casos al año en todo el
mundo, por lo general son a niños menores de cinco años.
Los niños menores
de cinco años y las mujeres embarazadas son quienes corren más riesgo de tener
una malaria grave y complicada y, por lo tanto, de morir. Esto es así porque
los niños pequeños no tienen aún una respuesta inmune adecuada frente al
parásito y en las mujeres embarazadas esta respuesta inmune se debilita
transitoriamente. A estos habría que añadir las personas con infección por el VIH/SIDA y a los viajeros de países en
los que no existe la enfermedad y que visitan áreas endémicas, fundamentalmente
viajeros especiales como son los inmigrantes que retornan a sus países de
origen para visitar a sus familiares y amigos los cuales tienen mucho más
riesgo de adquirir la infección que un viajero turista estándar.
Plasmodium Falciparum es el parásito
que causa casi todos los casos de malaria grave y complicada. La malaria es una
de las principales causas de mortalidad infantil, y en los países en los que
todavía es endémica constituye uno de los grandes factores que contribuyen al
subdesarrollo. Además, y sobre todo en África subsahariana, es una de las
principales causas de morbilidad en forma de anemias crónicas en niños y
embarazadas, abortos, bajo peso al nacer y secuelas neurológicas,
entre ellas retraso psicomotor. Todo esto, junto con el absentismo escolar
y laboral durante las crisis febriles en países donde no existen sistemas de
protección social hace que la malaria esté íntimamente ligada con la pobreza.
Como se transmite la
malaria
Existen algo más de 20 especies de plasmodios que afectan a los
primates, y, hasta hace poco, se pensaba que tan solo cuatro eran las especies
que afectaban al hombre, pero, últimamente, se ha descrito una quinta especie.
Las cuatro especies clásicas son Plasmodium falciparum, P.
malariae, P. vivax y P. ovale. La última especie implicada
es el P. knowlesi, que fue descrito por primera vez como infección
natural en el hombre en 1965 en EE.UU., en un viajero que regresaba de Malasia.
Desde entonces, son varias las comunicaciones de casos humanos sobre esta nueva especie y en la actualidad está bien
establecida su transmisión de hombre a hombre a través del vector en diversos
zonas del sudeste asiático.
El parásito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles (lo que se conoce como transmisión
vectorial). Existen otras vías de transmisión, aunque son mucho menos
frecuentes: la vía vertical (madre a hijo, durante el
embarazo) y la transfusional (transfusión sanguínea, accidente
de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas). Este tipo
de transmisiones suelen ser más habituales en muchos países de África
subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de malaria durante el embarazo
que agravan la anemia y que requieren transfusiones de sangre muchas veces de
donantes con infección malárica (en la mayoría de estos países las
transfusiones son muy
inseguras y a los donantes solamente se les hacen las
pruebas del VIH).
En el
caso de la transmisión vectorial, en el momento de la picadura, la hembra
anofelina infectada inocula los parásitos al hombre. Los mosquitos machos no se
alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no están implicados en la
transmisión de la malaria. Los parásitos que son inoculados por la hembra de
Anopheles van a localizarse al hígado, en el que sufren una serie de
transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hematíes o glóbulos
rojos.
Epidemiología de la malaria
El paludismo se observa en la mayor parte de las
regiones tropicales y subtropicales, especialmente en el África subsahariana.
·
P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y Haití;
·
P. vivax es más frecuente en América Central y el
subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es aproximadamente
similar en América del Sur, Asia Oriental y Oceanía.
·
P. malariae se encuentra en la mayor parte de las áreas
endémicas, especialmente en todo el África subsahariana, aunque su frecuencia
es mucho menor.
·
P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África.
Se identifican zonas de alta transmisión en muchas partes del África
subsahariana, en la región amazónica y en el Asia sudoriental
Síntomas de la malaria
La fiebre es el síntoma de la malaria por
excelencia, y el más frecuente. Aunque no viene sola, ya que suele acompañarse
de escalofríos, tiritonas, sudoración, cefaleas y
dolores generalizados de músculos y articulaciones. Otros síntomas que pueden aparecer son vómitos y diarrea. Como puede verse los
síntomas de la malaria son muy inespecíficos, pudiendo ser similares a una
gripe o a una gastroenteritis, por ello conviene ser muy cautos y evitar estas
confusiones, especialmente en el caso del paludismo falciparum,
ya que puede ser fatal en uno a dos días, provocando un fallo multiorgánico si
no se diagnostica y trata precozmente. Por lo tanto, cuando un viajero
procedente de áreas endémicas de paludismo comienza con fiebre debemos asumir
que tiene paludismo mientras no demostremos lo contrario.
El tiempo que media entre la picadura del mosquito y la aparición del
cuadro clínico es de 7 a 14 días para P. falciparum, P.
vivax y P.
ovale, y de 7 a 30 días para P. malariae, pero puede ser mucho más
prolongado en pacientes semiinmunes o en personas que ha estado tomando
medicamentos antipalúdicos como quimioprofilaxis. En zonas con alta transmisión
palúdica, la presencia del parásito en la sangre no significa necesariamente
que el paciente tenga paludismo y la fiebre puede corresponder a otra
enfermedad.
La forma más grave es el paludismo por P. falciparum que puede mostrar un cuadro clínico
muy variado que incluye, además de los síntomas clásicos, tos, diarrea,
dificultad respiratoria e incluso evolucionar hacia el shock con coagulo Patía
de consumo, insuficiencia renal y hepática, edema pulmonar y encefalopatía
aguda que puede llegar al coma y muerte. El tratamiento rápido es esencial,
incluso en los casos leves, porque pueden aparecer de forma repentina
complicaciones irreversibles. En los niños no tratados y en los adultos no
inmunes la tasa de letalidad es superior al 10%.
Las otras formas de paludismo, como la causada por P.
vivax, terciana benigna, P.
malariae, cuartana, y P.
ovale, por lo regular no amenazan la vida, excepto en los niños de muy
corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades concurrentes o
inmunodeficiencia. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de
escalofríos, fiebre y sudoración todos los días, en días alternos o cada tercer
día. La duración del ataque primario no tratado varía desde una semana hasta un
mes o más. Las recaídas verdaderas después de periodos sin parasitemia son
frecuentes y pueden surgir a intervalos regulares durante cinco años o más. Las
infecciones palúdicas por P. malariae pueden persistir
hasta 50 años, con crisis febriles recurrentes. Las personas parcialmente
inmunes o que han estado tomando medicamentos profilácticos pueden mostrar un
cuadro clínico atípico y grandes variaciones del periodo de incubación.
Diagnóstico de la malaria
Las
cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus
síntomas que es prácticamente imposible diferenciarlas por especie si no se
hacen estudios de laboratorio. Además, el patrón febril de los primeros días de
la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras
enfermedades víricas, bacterianas o parasitarias.
La confirmación del diagnóstico se hace por la demostración de los
parásitos del paludismo en frotis de sangre y en gota gruesa. Pueden ser necesarios
los estudios microscópicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variación del
número de parásitos en sangre periférica, sobre todo en la infección por P. falciparum. Incluso, a
veces, no se puede demostrar la presencia de parásitos en los frotis de
pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que están bajo tratamiento.
Tratamiento de la malaria
El tratamiento de las personas infectadas de malaria
es indispensable para evitar que actúen como fuente de infección para los
mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiológica. En las zonas
endémicas es de especial importancia, además del tratamiento, tomar medidas
para evitar que los mosquitos piquen a los enfermos (mosquiteros, repelentes,
etcétera). Cuando un paciente que reside o procede de una zona palúdica tiene
fiebre, es necesario preparar y estudiar una gota gruesa y un frotis de sangre
teñidos con Giemsa para confirmar el diagnóstico e identificar la especie del
parásito.
Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicación
por vía oral deben recibir tratamiento antipalúdico por vía parenteral. Cuando
existen dudas acerca de la posible resistencia del parásito infectante, se debe
administrar quinina o quinidina. Actualmente se
recomiendan las terapias combinadas con artemisina (TCA).
Los derivados de la artemisina son los antimaláricos más potentes y con menos
efectos adversos que existen en la actualidad. Su eficacia aumenta al
combinarlos con otros fármacos, con lo cual se disminuye, además, la aparición
de resistencias al tratamiento
Métodos de control de la malaria
En la actualidad hay 109 países con malaria
endémica, 45 de ellos en la Región de África de la OMS. La malaria endémica ya
no se observa en muchos países templados y en zonas desarrolladas de los países
tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas
tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconómico es deficiente.
También se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazonía y en el
Sudeste asiático.
Además, existen cada vez más problemas de
resistencia farmacológica del parásito y de resistencias de los vectores a los
insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy día, como lo ha sido durante
siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trópicos y un peligro para
las personas que viajan a estas zonas.
En la mayor parte de las zonas tropicales no
es posible la erradicación del paludismo debido a la amplia distribución de las
zonas de cría del mosquito Anopheles,
al gran número de personas infectadas y a la falta de recursos,
infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la
enfermedad se debe contener mediante la utilización prudente de insecticidas para eliminar el mosquito
vector, el diagnóstico rápido y tratamiento adecuado del paciente, y la
administración de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.
Entre los medios disponibles para prevenir y
combatir la malaria destacan:
·
Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga
duración (sobre todo con piretroides).
·
El rociamiento de interiores con insecticidas de
acción residual.
·
El tratamiento combinado con artemisininas (TCA).
·
El tratamiento preventivo intermitente durante
el embarazo (TPI).
¿Porque no hay cuna contra la malaria?
Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible
una vacuna contra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los
programas de vacunación de los países endémicos. El primer motivo es de índole biológico; los parásitos
son organismos mucho más complejos que las bacterias y los virus. En el caso
concreto del Plasmodium en cada estadio de su ciclo
biológico (esporozoito, trofozoito, esquizonte, merozoito) su envoltura
antigénica se modifica confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber
cuáles son los antígenos fundamentales que desencadenan una respuesta inmune
eficaz.
Pero hay otros motivos. Uno es el hecho de que la malaria y otras
enfermedades tropicales no afectan a los países desarrollados, y por tanto, no se destinan suficientes
recursos en investigación y desarrollo de medicamentos y
vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los escasos recursos
económicos de los países afectados hace que muchas empresas farmacéuticas
consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria.
Avances de la vacuna contra la
malaria
Sin embargo, durante las últimas dos décadas, y especialmente en los
últimos diez años se han realizado importantes avances que permiten ser
optimistas en cuanto a la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces y que
puedan utilizarse de forma masiva y rutinaria. Existen en la actualidad
más de 70 vacunas candidatas en diferentes fases de investigación. La mayoría de ellas se dirigen frente
a varios de los antígenos considerados importantes en el desencadenamiento de
una respuesta inmune eficaz.
Pero
los avances no solamente han venido del campo de la biología molecular y de la
inmunología, sino que en los últimos años se están produciendo alianzas entre
las empresas farmacéuticas, los estados, fundaciones privadas, universidades y
ONGD que están aumentando los recursos financieros y humanos dirigidos a la
lucha contra la malaria y otras enfermedades tropicales (como la leishmaniasis,
por ejemplo). Estas alianzas están permitiendo el desarrollo de plataformas
para la realización de ensayos clínicos en fase II-III en humanos, cuyo
objetivo es demostrar que las vacunas no sólo son seguras e inmunogénicas, sino
también eficaces en las poblaciones en las que se utilizarán si llegan a ser
registradas. En todo esto ha influido, por supuesto, la presión social y ese nuevo
concepto de la responsabilidad social corporativa.
No hay
que olvidar, no obstante, que la malaria es una enfermedad muy compleja que no
sólo se podrá abordar con las vacunas, sino con la suma de todas las
herramientas disponibles: el diagnóstico y tratamiento precoces con pruebas y
medicamentos eficaces, el tratamiento preventivo intermitente en niños y
embarazadas, las redes mosquiteras impregnadas de insecticida y la lucha anti
vectorial.
Estructuras especializadas: Los
parásitos plasmodium en la etapa merozoito están cubiertos con proteínas
especializadas y tienen estructuras orgánulas especiales en el extremo apical
estrecho de la célula. Estas estructuras se llaman micronemes y roptries, y
descargan su contenido al contacto con una célula sanguínea. Esto permite que
el plasmodium invada la célula roja. Otra estructura orgánula descarga su
contenido sólo después de que la célula roja ha sido invadida. Llamadas
gránulos densos, los contenidos de estas estructuras permiten que el parásito
plasmodium modifique la célula invadida anfitriona.
Mosquito
Plasmodium
Ciclo de vida del Plasmodium malariae: El parásito unicelular Plasmodium causa la malaria.
Existen cuatro tipos de Plasmodium, cada uno produce un tipo diferente de
malaria: el Plasmodium falciparum causante de la malaria maligna, que es la
variedad más letal, el Plasmodium vivax, el Plasmodium ovale y el Plasmodium
malariae ("P. malariae") son los más benignos, con el P. malariae
como el menos maligno de todos estos tipos de malaria. La infección por
P. malariae se presenta como los síntomas crónicos de gripe incluyendo fiebre,
fatiga y diarrea. El tratamiento de
la malaria incluye un fármaco llamado primaquina para prevenir la recaída en
las versiones más graves de la enfermedad. Mientras que la cloroquina se
utiliza con mayor frecuencia para tratar la infección por P. malariae.
Un
mosquito pica a un humano: El ciclo de vida de la P. malariae comienza con la hembra
del mosquito Anopheles, que es el
único organismo que puede transmitir el parásito de la malaria. Cuando un
mosquito pica a un ser humano no infectado libera los parásitos P. malariae
(llamados esporozoitos en esta etapa) mediante su saliva en el torrente
sanguíneo del ser humano.
El
parásito de la malaria se reproduce en el hígado: Los esporozoitos pasan a las células del
hígado de los humanos. Durante las próximas 72 horas, los esporozoitos maduran
y se reproducen en merozoitos.
El
parásito se disemina a la sangre: Ahora los merozoitos pueden moverse en el torrente sanguíneo
humano infectado e invaden las células rojas. Los merozoitos crecen y se
reproducen asexualmente dentro de las células rojas de la sangre, con el tiempo
las células se rompen y liberan aún más merozoitos en el torrente sanguíneo. La
mayoría de los merozoitos continúan reproduciéndose de esta manera, infectando
y rompiendo cada vez más células de la sangre del ser humano. Esto es cuando el
ser humano infectado comienza a experimentar los primeros síntomas de la
malaria, tales como fiebre y escalofríos. Pero no todos los merozoitos
simplemente se reproducen: un pequeño porcentaje se distingue en gametocitos masculinos
y femeninos.
Otro
mosquito pica a los humanos infectados: En esta fase, otra hembra del mosquito Anopheles pica a este ser humano infectado e
ingiere los gametocitos masculinos y femeninos, que luego viajan a los intestinos
del mosquito y se reproducen en el intestino medio. Finalmente, los gametocitos
forman en un quiste, en el cual se forman nuevos esporozoitos.
El
ciclo de vida comienza de nuevo: Después de aproximadamente de 10 a 18 días, los
esporozoitos son suficientemente maduros como para ser capaces de infectar a un
ser humano, lo que significa que ahora pueden causar una infección de malaria. En este punto, los
esporozoitos se mueven a las glándulas salivales del mosquito y esperan a que
el mosquito pique a un ser humano no infectado. De esta manera el ciclo de vida
comienza de nuevo.
Esporozoitos
Un esporozoíto es una etapa del ciclo de la visa de un parásito protozoario
durante la cual puede infectar a nuevos huéspedes.
Merozoitos
Es una etapa
del ciclo de la visa de un
parásito protozoario, resultado
de la reproducción por división múltiple (merogonia o esquizogonia
Quiste
Un quiste es un estado de reposo o inactividad de un microorganismo.
Tipos de plasmodium: La malaria se presenta con frecuencia en los países
subdesarrollados donde los mosquitos trasmiten la infección cuando pican a las
personas. Los parásitos que forman parte del género plasmodium son los
responsables de esta enfermedad. Hay más de 100 especies de plasmodium, pero
solo cuatro de ellas son perjudiciales para los humanos.
Plasmodium falciparum: El
plasmodium falciparum o P. falciparum, está presente en
la sangre como parásitos llamados trofozoitos. Ellos forman anillos en su etapa
de desarrollo sin que los parásitos estén completamente desarrollados lo que
señala la finalización de la malaria y a menudo la muerte. Una vez que la
primera etapa, o etapa del anillo está completa, se observa que hay un gran
número de parásitos P. falciparum. Ellos se multiplican e infectan a las
células y crecen en forma de media luna.
Plasmodium vivax: El
plasmodium vivax se disemina e infecta la sangre. Aparece en forma de gránulos.
Estos gránulos son conocidos como "puntos de Schuffner" y pueden ser
vistos sobre la membrana celular y el citoplasma. Los trofozoitos de plasmodium
vivax se caracterizan porque tienen forma ameboide y presentan más de 20
merozoitos.
Plasmodium
ovale: El plasmodium ovale, al igual que el
plasmodium vivax, también presenta los puntos de Schuffner y una célula mutada.
Es difícil distinguir al primero del segundo, pero el plasmodium ovale es un
parásito más pequeño que el plasmodiun vivax y no presenta la forma de media
luna que tiene este. El tamaño menor también se puede observar durante el
desarrollo de las etapas tempranas. También hay menos componentes del parásito
en la infección.
Plasmodium malarie: El plasmodium malarie también es conocido
como "parásito compacto". No aumenta mucho de tamaño a lo largo de la
infección. Tampoco cambia en su composición durante la infección. Se
caracteriza por formar largos trofozoitos del parásito llamados "formas de
banda". La presencia de ocho a 10 componentes del parásito llamados
merozoitos adquiere una forma de roseta y se agrupan con el pigmento en el
centro.
Características físicas del plasmodium: El plasmodium es un
microbio parásito que se asocia con la malaria. Esta bacteria eucariota invade
y modifica la estructura de la célula anfitriona. Existen más de 200 especies
conocidas de plasmodium que causan enfermedades en los animales y la gente. El
plasmodium comienza su vida dentro de un mosquito. El mosquito muerde a un
humano y el parásito viaja a su hígado donde crece, cambia y se reproduce. Los
estados de vida de este organismo palúdico son esporozoito, merozoito, y
gametocito.
Gametocito: La vida del plasmodium comienza cuando los
mosquitos femeninos Anofeles muerden a los humanos con malaria. El mosquito
ingiere gametocitos plasmodium. Estos son estructuras celulares redondas o con
forma de banana con una textura superficial granulada. Dentro del mosquito, el
gametocito se convierte en gametos plasmodium y se fertilizan entre ellos.
Estos producen cigotos divididos en muy pequeños esporozoitos elongados que
viajan a la glándula salivaría del mosquito.
Esporozoitos: Cuando los
mosquitos Anofeles que llevan esporozoitos plasmodium muerden a un humano, los
esporozoitos infectan rápidamente su hígado. En las células del hígado, el
plasmodium madura en células esquizontes, que contienen muchos merozoitos. En
este momento, la célula esquizonte es mucho más grande que las células rojas de
la sangre. En poco tiempo, de las células infectadas del hígado brotan
merosomas plasmodium. Estas estructuras, que contienen cientos de miles de
merozoitos, viajan por los vasos capilares de la sangre donde se disuelven
liberando a los merozoitos.
Merozoitos: En el flujo sanguíneo, los
merozoitos atacan las células de la sangre. Se desarrollan primero en forma de
aro, y luego en grandes estructuras llamadas trofozoítos. Los trofozoítos
tienen una forma de aro característica y suelen ser más grandes que las células
de la sangre promedio. En este momento, las células plasmodium parásitas se
alimentan de hemoglobina y producen más merozoitos que invaderán más células
rojas. Ahora, algunos de los trofozoítos se desarrollan en gametocitos, que
infectarán a los mosquitos para comenzar el ciclo de vida del plasmodium
nuevamente.
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